Заява про повернення судового збору

До Острозького районного          
суду Рівненської області                 

Прізвище, ім’я, по-батькові            
(найменування)                              
____________________________
____________________________
Адреса проживання                      
(місцезнаходження)                       
____________________________
____________________________
Індивідуальний ідентифікаційний

номер (ідентифікаційний код         

 суб’єкта господарської діяльності) 
____________________________
____________________________

Заява про повернення судового збору

    У провадженні судді Острозького районного суду Рівненської області _______________________

                                                                                                                                                                              (вказати ПІБ судді)

знаходиться справа № ___________ (провадження по справі № _____________________) за позовом___________________________________ до ______________________________________

                                    (ПІБ або найменування позивача)                                                            (ПІБ або найменування відповідача)

про _____________________________________________. Судовий збір сплачено _____________

                                        (суть позову)                                                                                                                                        (дата)

в розмірі _______________________.

У зв’язку  з _____________________________________ прошу розглянути питання про повернення

                                                                     (підстави повернення)

мені судового збору, сплаченого при подачі позовної заяви.

____________________

____________________

(дата)

(підпис)