Заява про дозвіл на побачення

До Острозького районного          
суду Рівненської області                 

Прізвище, ім’я, по-батькові            
(найменування)                              
____________________________
____________________________
Адреса проживання                      
(місцезнаходження)                       
____________________________
____________________________
Індивідуальний ідентифікаційний

номер (ідентифікаційний код         

 суб’єкта господарської діяльності) 
____________________________
____________________________

Заява

про дозвіл на побачення

    Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим) _________________________

                                                                                                                                                                            (ПІБ, дата народження)

обвинуваченим (засудженим) за ст. _______ КК України, який є моїм _________________________

                                                                                                                                                                           (ступінь родинного зв’язку)

____________________

____________________

(дата)

(підпис)